Prof. Dr. Georgi Chernev: Új módszert hoztunk létre a melanoma kezelésére

Prof. Dr. Georgi Chernev: Új módszert hoztunk létre a melanoma kezelésére
Prof. Dr. Georgi Chernev: Új módszert hoztunk létre a melanoma kezelésére
Anonim

Prof. Dr. Georgi Chernev az Onkoderma bőr-, nemi- és bőrsebészeti poliklinika vezetője, 2016-tól mostanáig a szófiai Belügyminisztérium Egyetemi Kórházának Bőr- és Nemigyógyászati ​​Klinikáján is dolgozik. Az elmúlt három és fél évben több mint 1300 műtétet hajtott végre bőrdaganatokon. Alapítója és elnöke a BDDH - a Bolgár Bőrsebészeti Társaságnak.

Bár a tél nem kockázatos évszak a bőrrák kialakulásában, ez az az időszak, amikor megjelenhetnek egy ilyen betegség jelei. Ezért kínálunk egy érdekes beszélgetést a bőrrák specialistával.

- Csernev professzor, Ön egy új algoritmust vezetett be a melanoma kezelésére, nemcsak Bulgáriában, hanem világszerte. Mi az innovatív a módszerben?

- Azt kell mondanom, hogy a melanoma komoly probléma, és egyelőre még megoldatlan, elsősorban a betegség növekvő előfordulási gyakorisága tekintetében. Az elmúlt évben a hivatalos adatok szerint világszerte több mint 193 000 esetet regisztráltak, ebből körülbelül 100 000 előrehaladott vagy invazív melanomában szenvedő volt.

Aggodalomra ad okot, hogy általában a világon mindenütt növekvő előfordulási gyakoriságot figyelnek meg, és ez nem csak a korán diagnosztizált melanómákkal kapcsolatos. Ez a fő probléma.

Csak Európában 2012-ben körülbelül 100 000 új eset volt, amelyek közül 22 000 halálos volt. Ezek olyan betegek, akiknél a műtét a legtöbb esetben nem vagy csak részben segít. És ezek a betegek általában további célzott terápiákon esnek át. Egy hozzávetőleges számítás azt mutatja, hogy a melanomaterápia költsége eléri vagy elérheti a körülbelül 630 000 dollárt a kombinált célzott terápia esetében 3 év alatt.

Betegnek! Kombinált terápiára gondolok Braf/MEK gátlókkal. Az olyan gyógyszerekkel végzett immunterápia, mint az ipilimumab/pembrolizumab – mono- vagy kombinált terápia – szintén rendkívül költséges, a végső aritmetika az összegek tekintetében analóg. A fő nyitott kérdés továbbra is fennáll: hogyan csökkenthető az előrehaladott bőrmelanómás esetek száma? És persze, hogyan lehet megtakarítani ennek a pénznek a nagy részét, hogy más, sokkal sürgetőbb ágazatokba irányítsák át.

Mi ennek a receptje? Van még egy is?

- A válaszom ebben a tekintetben kategorikus lenne: korai megelőzés, radikalitás a sebészeti beavatkozásokban, valamint a klinikai megközelítés alapvető algoritmusainak megváltoztatása. Általános változás hiányában beszélhetünk a klinikai menedzsmentre vonatkozó ajánlások havi frissítéséről, vagy végső esetben, ha ez nem működik, egyénre szabott megközelítésről, minden alkalmas beteg aláírt, tájékozott beleegyezésével.

Mik a jelenleg elfogadott módszerek a melanómák kezelésére az AJCC ajánlásai szerint?

- A melanómák sebészi kezelésén belül mindig két műtétet vagy két műtétet magában foglaló megközelítést végzünk, amelyeket pontosan meghatározott módon és időben kell elvégezni. Az első reszekcióval kezdődik, minden irányban 0,5 cm-es kötelező biztonsági ráhagyással. Ez az ún egyes kollégák vagy szerzők szerint excíziós biopszia, de gyakran komoly sebészeti beavatkozás jellegű.

A kifejezés sok kolléga számára zavaró, de mint fogalom és mint manipuláció elengedhetetlen. A melanoma sebészeti kezelésének első lépéseként is meghatározzák. És a megállapított szövettani, posztoperatív tumorvastagságtól függően reexcisióra is sor kerül (kimetszés - vágás, szövet vagy szerv egy részének eltávolítása), aminek a műtéti bizonyossági határa minden irányban 0,5-1,5 között lehet (ráadásul).A második műtéten belüli reszekciós mezőket a megállapított hisztopatológiai Breslow-daganat vastagságától függően határozzuk meg.

Ha a daganat vastagsága legfeljebb 1 mm, akkor a reexcisiót az ún. drenáló vagy őrnyirokcsomó, a további műtéti biztonsági határ 0,5 cm minden irányban, ill. 1 és 4 mm közötti daganatvastagság esetén erősen ajánlott a nyirokcsomók meghatározása és eltávolítása, és az elsődleges cicatrix újrametszésével kombinálva. Az 1-2 mm-es daganatvastagságú melanómák esetében minden irányban 1 cm-es sebészeti biztonsági határ (2 beavatkozáson belül elért teljes reszekciós határ) javasolt (a nyirokcsomó párhuzamos eltávolításával kombinálva).

A 2 mm-nél vastagabb és legfeljebb 4 mm-es vagy vastagabb melanómák esetében a reszekciós mező minden irányban 2 cm (2 sebészeti beavatkozás után elért teljes reszekciós mező) (ismét drenáló nyirokcsomóval kombinálva).

A 4 mm-nél nagyobb daganatok esetében a kiürítő nyirokcsomó eltávolítása némileg ellentmondásos, és minden egyes betegtől függően utólag döntik el, és attól függően, hogy klinikailag és műszeresen van-e bizonyíték az előrehaladott betegségre vagy sem. Javasoljuk, hogy ha nincsenek megnagyobbodott nyirokcsomók, a terapeuta álláspontja a kiürítő nyirokcsomó lokalizációjával és eltávolításával kapcsolatban várakozó lehet, de az újbóli kimetszés erősen vagy erősen ajánlott. A megközelítést és az ajánlásokat minden betegre egyedileg határozzák meg. Mindazonáltal ismét erősen javasolt a 2 cm-es teljes reszekciós margó minden irányban, és ezt be kell tartani.

Mennyi a melanómás betegek száma évente világszerte, és mennyibe kerül a műtéti kezelés? Az Ön által létrehozott módszer vagy új algoritmus hatással van az árpolitikára? Alkalmas minden melanómás beteg számára?

- Röviden, kétszázezer emberről beszélünk, akik két műtéten esnek át.Csak a második ára körülbelül 5000 dollár vagy euró a világ különböző országaiban. Amikor például egy új algoritmust hozunk létre a második műtét kiküszöbölésére vagy a sebészeti beavatkozások számának egyre csökkentésére, ez elkerülhetetlenül körülbelül egymilliárd dolláros közvetlen különbséghez vezet a melanómás betegek teljes kezelési költségében az egészségbiztosítási rendszerekhez képest. világszerte.

Ezt nem kell kommentálni, bár az újításra alkalmas csoportok kiválasztását illetően kisebb módosítások lehetségesek. Ebben az esetben az akromatikus melanómákra gondolok, valamint azokra, amelyekben közepes vagy kisebb daganatvastagság és regressziós zóna van. Számukra ez az algoritmus nem mindig sikeres, kockázatos vagy nem megfelelő. De számuk általában minimális más melanómák általános morfológiájához képest.

Prof. Dr. Georgi Chernev

A bőr melanómák sebészeti kezelésében szerzett 20 éves tapasztalatunk során úgy gondoljuk, hogy kifejleszthettünk egy új, rendkívül megbízható melanoma kezelési algoritmust, amelyben a jelenleg kötelező második műtét megkíméli a beteget és az egészséget. biztosítási rendszer.Úgy gondoljuk, hogy ez az új módszertan felülmúlja az előzőt, és jelentősen felülmúlja azt egyrészt a sikerességi ráta tekintetében, utalva itt arra, hogy a következő években nem fordulnak elő visszaesések, másrészt pénzügyileg elfogadhatóbb vagy előnyösebb. az állami egészségbiztosítási rendszerek számára.

Milyen előnyöket kínál az új módszertan a betegek számára?

- Említettem, hogy kifejlesztettünk egy olyan algoritmust, amelyben a második művelet kiesik. Célja, hogy csökkentse azoknak a betegeknek a számát, akik elérik a melanoma előrehaladott stádiumát. Jelenlegi megfigyeléseink szerint fennáll annak a lehetősége, hogy a fent említett módszertan szerint operált betegek több mint 50-60%-a nem halad előre, illetve nem jut előrehaladottabb stádiumba. A módszertan célja a megközelítés optimalizálása és a második műtéti beavatkozás megmentése volt a páciens számára a recidívák csökkentése érdekében. Vagyis betegek kímélése és pénzmegtakarítás.

Ezután az onkológiailag későbbi stádiumban az ellenőrző/megfigyelő betegektől is megkapjuk azt az általunk elvárt információt, hogy az ezzel a módszerrel kezelt személyek jól vannak, és más hasonló esetektől eltérően 2 műtéti beavatkozással (szerint az AJCC ajánlásai szerint), nem mutatnak visszaesésre való hajlamot.Ennek okai a következők. Először is, a páciensek és az egyetlen műtéten belül elvégzett beavatkozás teljes ellenőrzése interdiszciplináris csapat kialakításával és videó megfigyeléssel/képalkotással, azaz a csapaton belüli önkontrollal.

Másodszor, minimalizáljuk a szövettani eredmények késésének lehetőségét a szövettani/immunhisztokémiai adatok lekérésére szolgáló egyedi halmozott algoritmus révén. Harmadszor, a második műtét hiánya, amelyet jelenleg gyakran különböző csapatok végeznek (az AJCC melanoma kezelési algoritmusok követése esetén). Negyedszer, a reszekciós területek pontos említése, megjelölése és archiválása a dokumentációban és az epikrízisben.

Hány beteg részesül célterápiában világszerte? Van-e kapcsolat az Ön által megalkotott módszertan és a célzott terápia szükségessége között?

- Nehéz időszakot adsz nekem ezekkel a kérdésekkel. Kétlem, hogy elvileg lehetséges lenne abszolút pontos válasz. De gondolkozzunk hangosan, és osszuk meg még néhány érdekes adatot a világ egészségügyi médiájából és magazinjaiból

A sajtójuk szerint jelenleg csak Amerikában több mint egymillió melanómás beteg van.

Az adatok megosztása során senki sem említi kategorikusan, hogy ezek a betegek túlélték-e a melanoma betegséget, vagy együtt éltek vele – célzott terápiával kontrollálva vagy ennek megfelelően anélkül. Ha elfogadjuk azt a tényt, hogy ezek a melanómák invazívak, vagy a betegek célzott terápiát kapnak (a daganatszövet teljes eliminációja után), aminek költsége 3 év alatt kb. 630 000 dollár, akkor a durva számtan azt mutatja, hogy 630 milliárd. csak Amerikában fizették ki a melanómák kezelését – három év alatt 630 milliárdot, vagy évi 210 milliárdot a vele élő melanómás betegek, túlélők vagy még nem világos, hogy célzott kezeléséért. Csak Amerikában!

Ha az amerikai egészségügyi információs média által megosztott adatok pontatlanok, vagy az 1 milliónak csak a felében van invazív melanoma, akkor a kezelés csak Amerikában körülbelül évi 105 milliárdba kerülne.A javaslat azonban az, hogy valószínűleg azokat a betegeket célozzák meg, akik előrehaladott melanoma miatt terápiában részesülnek, azaz előrehaladott stádiumban vannak vagy még mindig veszélyeztetettek. Például lokoregionális előrehaladott betegség/vagy távoli metasztázisok esetén, műtéti úton eltávolítva, de ugyanakkor szisztémás kezelésnek vetik alá.

Kizárom azt a tényt, hogy a célzott terápia már a korábbi szakaszokban is szóba került, az esetleges megelőző hatás érdekében, még akkor is, ha nincs lokoregionális zavaró tényező. Ez a "Lancet Oncology"-ban jelent meg, a cikk társszerzőjeként Prof. Klaus Garbe - jó barátunk - közreműködésével. Nem világos, hogy a média megcélozza-e mindezeket az általam említett csoportokat. Aggasztó, hogy senki nem akar beszélni arról, hogy mennyibe kerül az adófizetőknek a kezelésük.

És csak Amerikában ér el kolosszális összegeket – évi 105 vagy 210 milliárd dollárról. Hiszünk abban, hogy a melanomaterápia ezen egylépéses/egylépéses algoritmusával a költségek drámaian csökkenthetők, és a korábbiaknak legalább vagy legalább a felét elérhetik.És röviden. A pontos hivatalos összegek hiánya ezzel a célzott terápiával kapcsolatban megnehezíti az összesített számításunkat, és csak találgatja a pontos összeget.

Itt óriási tőkékről van szó, amelyek a gyógyszeriparból, az egészségbiztosítási rendszerekből mozdulnak el tisztázatlan vagy nem mindig egyértelmű (múltbeli és jelenlegi) irányban. Emiatt rendkívül forró a téma. A világon elsőként vezetjük be ezt az algoritmust, amelyet számos tekintélyes orvosi folyóirat formalizált.

Az a ​​véleményünk, hogy algoritmusunk nem teszi lehetővé a két műtét között ténylegesen fennálló szabad időintervallumokat (a jelenlegi kezelési algoritmusok szerint). Ezen időn belül kérnek a betegek egy második és harmadik véleményt, legalább 2 kórbonctani kórszövettani ellenőrzést, végül elhalasztják a második műtéti beavatkozást, és gyakorlatilag értelmetlenné válik, és progresszióhoz vezet.A haladás viszont hatalmas pénzeszközöket igényel…

- Az eredményeit Bulgárián kívül mutatják be? Össze tudnád foglalni, mi a legfontosabb?

- Természetesen! Az algoritmust a Milánó-2019-ben megrendezett Bőrgyógyászati ​​Világkongresszuson is bemutattuk, és a nemzetközi világcéh munkatársai nagy érdeklődést mutattak az innováció iránt. Ha rendszereznem kellene, a következő tényeket említeném.

Pontosan ugyanazokat a végeredményeket érjük el, mint az AJCC irányelvei, de egyetlen műtéten belül, kiküszöbölve vagy minimalizálva a részben a változékonyságból/a cselekvés szabadságából, valamint bizonyos pontok pontatlanságából fakadó hibákat. az AJCC ajánlásait!

Az algoritmus finomítása kemény, négy éves munka, valamint az eredmények napi elemzése és összehasonlítása eredménye volt.

Tervezi-e a kutatás folytatását ebben az irányban? Várjunk híreket?

- Van még jó néhány hasonló ötletünk és javaslatunk, amelyeket hamarosan formalizálunk a sebészeti kezelési módszerek és algoritmusok klinikai viselkedésének ismételt változása révén.

Reméljük, hogy ezzel drasztikusan, legalább 40%-kal csökkentjük a melanoma előfordulását világszerte, bár sokkal merészebbek az elvárásaink. De még ha ezt az incidenciát akár 20%-kal is csökkentenénk, valamint a kezelési költségeket is, az látványos siker lenne. Ez elérhető. A kezdet adott, az eredmények fenomenálisak.

Népszerű téma